Función Suprarrenal
Hiperadrenocortisismo (enfermedad de Cushing)
El hiperadrenocorticismo (HAC), también conocido es como Síndrome de Cushing, y se refiere a los signos clínicos asociados con la exposición crónica y excesiva de glucocorticoides. Las causas del HAC incluyen el exceso en la producción de ACTH por la glándula hipófisis, con hiperplasia secundaria de la corteza suprarrenal; por la producción de un exceso de cortisol por la corteza suprarrenal independiente de ACTH, y por otras causas iatrogénicas, como la administración excesiva de glucocorticoides. Aproximadamente el 85 – 90% de los casos de HAC canino de origen natural se deben a adenomas, carcinomas o hiperplasia de la hipófisis. El promedio de edad al momento del diagnóstico del HAC pituitario-dependiente es de 10 años. Caniches, dachshunds, beagles, pastores alemanes y las razas terrier son las de mayor predisposición al desarrollo de HAC pituitario-dependiente, con un 75% de casos que se presentan en perros de menos de 20 kg. Los adenomas y carcinomas suprarrenales representan el restante 10-15% de forma natural en que ocurren los casos de HAC. Aproximadamente el 50% de los tumores suprarrenales son malignos. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 11,3 años. Los caniches, pastores alemanes, dachshunds, y labradores retriever predominan, con casi el 50% de los casos de HAC originados en tumores de la corteza suprarrenal que ocurren en perros de más de 20 kg.
Los signos clínicos de HAC son el resultado de la gluconeogénesis multisistémica, catabolismo proteico, lipolisis y efectos inmunosupresores y anti-inflamatorios del cortisol. Los signos comúnmente observados son poliuria, polifagia, vómitos, calcinosis cutánea, letargo y debilidad. Estos signos suelen progresar lentamente y a menudo confunden al propietario del animal con los signos del envejecimiento. Otros signos clínicos están relacionados con las complicaciones potencialmente mortales que pueden ocurrir con HAC, donde se incluyen el tromboembolismo pulmonar, pancreatitis aguda, pielonefritis, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, urolitiasis y los signos neurológicos debido al daño por compresión asociada a los grandes tumores hipofisiarios. Complicaciones menos graves son la infección del tracto urinario, enfermedad glomerular y la hipertensión arterial sistémica.
El abordaje diagnóstico de los perros con sospecha de HAC es un procedimiento en 2 pasos. El primero consiste en confirmar la hiperfunción corticosuprarrenal y el segundo en diferenciar entre el HAC hipofisiario del adrenal. Las pruebas utilizadas sistemáticamente para el diagnóstico de HAC son la relación cortisol : creatinina en orina, la prueba de estimulación con ACTH y la prueba de supresión con dosis baja de dexametasona. Los resultados de estas pruebas se deben interpretar en relación con los signos clínicos. Las pruebas más utilizadas para diferenciar entre HAC hipofisiario del adrenal son la prueba de supresión con dexametasona a dosis altas y la medición directa de la concentración de ACTH.
Relación cortisol/creatinina en orina: En los animales con HAC, la excreción de cortisol en orina aumenta como reflejo de la secreción suprarrenal de cortisol. Esta prueba presenta una alta sensibilidad (hasta un 100%), pero una baja especificidad (hasta un 20%), por lo que sólo se utiliza para descartar HAC. La medición de cortisol en una muestra de orina tomada en la mañana refleja la liberación de esta hormona durante varias horas durante el sueño. Esto permite normalizar las fluctuaciones diurnas del cortisol plasmático. La concentración de cortisol en la orina aumenta directamente con sus concentraciones plasmáticas y, al relacionarse sus concentraciones con las de creatinina en la orina, se estandariza su concentración según el peso y función renal del paciente. La muestra debe ser la primera orina de la mañana y ojalá recogida por el dueño, para evitar la influencia del estrés sobre la secreción de glucocorticoides. Puede colectarse todo el volumen de micción y llevarlo al laboratorio o tomar una fracción de esta orina, previamente mezclada. Los valores más altos de esta relación se observan con HAC hipofisiario, en los cuales un valor superior a 10 x 105 tiene una probabilidad de 90% de HAC hipofisiario (valor normal: < 10 x 106).
Prueba de Estimulación con ACTH: Utilizada en el diagnóstico de Hiperadrenocorticismo (HAC). Se extrae sangre del animal en la mañana (T0 o basal), y se administra vía IM una dosis de 0,25mg de ACTH sintético (Synacthen ®). Se toma otra muestra de sangre después de 1 hora (T1 ó post ACTH). Se envían las muestras de sangre heparinizada, rotuladas y refrigeradas para la medición de Cortisol.
Estimulación con ACTH
La prueba de estimulación con ACTH, que mide la respuesta de las glándulas suprarrenales a una estimulación máxima con ACTH, es una prueba de reserva de la glándula suprerrenal. La principal función de esta prueba es diagnosticar o descartar una insuficiencia corticosuprarrenal. Presenta una sensibilidad de entre 65% a 85% y una especificidad del 85% al 98%. La sensibilidad es más alta para el diagnóstico de HAC hipofisiario (hasta 85%) que para el adrenal (aproximado 60%), aunque no se puede diferenciar entre ambos trastornos con esta prueba para un caso aislado. La mayoría de los protocolos recomiendan extraer la sangre antes y una hora después de administrar en forma intravenosa o intramuscular una dosis de 250 µg de ACTH sintética, o con dosis de 5 µg/kg de esta preparación farmacéutica (Synacthen®). Los valores postestimulación entre 17 y 22 µg/dL se consideran límites; los valores superiores a 22 µg/dL son indicativos de hiperfunción corticosuprarrenal (ver figuras 8 y 9). Esta prueba permite diferenciar ente HAC iatrogénico del espontáneo, y además permite además monitorear el tratamiento farmacológico.
Supresión con dexametasona
Prueba de supresión con dexametasona en dosis baja:
Dexametasona es un glucocorticoide sintético que no presenta reacciones cruzadas con las pruebas de cortisol y por tanto se puede utilizar para evaluar el eje hipófisis – suprarrenal. En los perros sanos la concentración de cortisol desciende 2 a 3 horas después después de la administración de dexametasona y permanece baja durante 24 a 48 horas. En perros con HAC, el eje hipófisis – suprarrenal es anormalmente resistente a los efectos inhibidores de la dexamentasona, o esta droga se metaboliza más rápidamente de lo normal. Para esta prueba se extraen muestras de sangre antes y 4 y 8 horas después de la administración intravenosa de dosis de 0,01 mg/kg. En los perros sanos, la concentración de cortisol es inferior a 1,4 µg/dL a las 4 y 8 horas de la administración de dexametasona. Para detectar HAC se utiliza la concentración de cortisol 8 horas después de la administración de dexametasona; una concentración igual o superior a 1,4 µg/dL es indicativa de HAC. Como prueba diferencial también se utiliza la concentración de cortisol 4 y 8 horas después de la administración de dexametasona. Para el diagnóstico de HAC, la sensibilidad de la prueba 8 horas después de la administración de dexametasona es más alta (85% a 95%) que su especificidad (70% a 75%). En general, los perros con HAC que con esta prueba presentan al menos una concentración post ACTH de cortisol inferior a 1,4 µg/dL, y los con HAC que presentan al menos una concentración post ACTH inferior al 50% del cortisol basal, padecen de HAC de origen hipofisiario.
Prueba de Supresión con Dexametasona a Dosis Alta:
Tradicionalmente, pata diferenciar HAC hipofisiario de adrenal se aplicaba la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona .En perros con HAC adrenal, incluso las dosis más elevadas de dexametasona no lograban inhibir las concentraciones plasmáticas de cortisol. Por el contrario, la administración de una dosis elevada de dexametasona podía inhibir la secresión de ACTH en la mayoría de los perros con HAC hipofisiario. El protocolo de la prueba es el mismo que el de la prueba con dosis baja a excepción de la dosis de dexametasona, que es de 0,1 mg/kg. La inhibición se define como una concentración de cortisol inferior al 50% del valor basal o inferior al 50% del valor basal o inferior a 1,4 µg/dL a las 4 y 8 horas de la administración de dexametasona. La inhibición de la concentración de cortisol se produce en aproximadamente el 75% de los perros con HAC hipofisiario, mientras que casi nunca se aprecia en perros con HAC adrenal. Por lo tanto esta prueba se interpreta del siguiente modo: si se inhibe la concentración de cortisol, es muy probable que el perro presente HAC hipofisiario; si no se produce la inhibición de los valores de cortisol, el perro puede HAC hipofisiario o adrenal.
ACTH endógena:
La determinación de la concentración de ACTH es una prueba fiable para diferenciar HAC hipofisiario de adrenal. En los perros con la forma adrenal, la concentración de ACTH está inhibida a través de la retroalimentación negativa, mientras que en los perros con HAC hipofisiario, el tumor hipofisiario secreta ACTH. Es fundamental procesar rápidamente la muestra, ya que esta hormona desaparece pronto en la sangre fresca. Lo valores de referencia para ACTH son de 20 a 100 pg/mL. Las concentraciones de ACTH inferiores son muy sugerentes de HAC adrenal y las superiores a 45 pg/mL lo son de HAC hipofisiario. El intervalo de 20 a 45 pg/mL se considera no diagnóstico.
Insuficiencia corticosuprarrenal
Este es un síndrome que obedece a una producción y secreción deficiente de glucocorticoides o mineralocorticoides por la corteza suprarrenal. La destucción de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales causa una deficiencia de todas las hormonas corticosuprarrenales y el trastorno clínico resultante se denomina insuficiencia corticosuprarrenal primaria o Enfermedad de Addisson.
Entre las alteraciones hematológicas figuran linfocitosis, eosinofilia y anemia normocítica normocrómica no regenerativa leve, aunque estos datos no son tan constantes como en la hiperfunción corticosuprarrenal. Los datos más constantes (aproximado el 90%) de la Enfermedad de Addisson son azotemia prerrenal, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica leve a moderada. El nitrógeno ureico y creatinina en sangre están aumentados como consecuencia de una disminución de la perfusión renal y de la tasa de filtración glomerular. La azotemia prerrenal se suele asociar a orina concentrada (densidad específica > 1,030). La concentración plasmática de sodio suele ser inferíos a 130 meq/L y la de potasio superior a 5,5 meq/L. El cociente entre sodio y potasio puede ser más fiable que los valores absolutos de estos electrolitos para el dianóstico de hipoadrenocortisismo. El cociente normal varía entre 27:1 y 40:1, mientras que los perros y gatos con insuficiencia corticosuprarrenal suele ser inferior a 20:1. La concentración sérica de cloro también está reducida y con frecuencia se observan cifras inferiores a 100 meq/L en estos pacientes.
