Serie Roja
Anemias
La anemia se define como una disminución en el número de eritrocitos circulantes, del hematocrito y de la hemoglobina. Sus signos clínicos derivan de la menor capacidad para el transporte de oxígeno (hipoxemia) y de la disminución en el volumen sanguíneo (hipovolemia). Las anemias se clasifican en función de los mecanismos fisiológicos subyacentes (aguda, crónica, hemolítica, carencial, etc); según la respuesta medular (regenerativa, no regenerativa) o en función de los índices eritrocitarios (micro, normo, o macrocítica; normocrómica e hipocrómica).
Las anemia regenerativas son generalmente resultantes de hemorragias y hemólisis. La respuesta eritroide de la médula ósea está regulada principalmente por la eritropoyetina, siendo el recuento de reticulocitos circulantes el marcador de la eritropoyesis. Los perros producen reticulocitos de agregados densos. Los gatos, por su parte, producen 2 tipos de reticulocitos: agregados y punteados. Los primeros son equivalentes a los observados en los perros e indican una respuesta regenerativa activa. Tras un período de regeneración aproximado de un día, los reticulocitos agregados se convierten en punteados, los que circulan entre 1 – 2 semanas, y representan una respuesta acumulada. La cuantificación de ambos tipos de reticulocitos felinos ofrece una mejor aproximación del estado regenerativo de la anemia.
En la hemorragia aguda, la pérdida rápida de sangre reduce el volumen total y la oxigenación de los tejidos. Inicialmente se produce vasocontricción compensatoria, pero una pérdida de sangre superior al 50% del volumen vascular, en pocas horas puede causar shock hipovolémico y la muerte, antes que se observen cambios en el hematocrito y en las proteínas plasmáticas. Si la pérdida de sangre es gradual, puede recuperarse el volumen plasmático y reducirse el hematocrito.
La hemorragia crónica generalmente produce anemia ferropénica regenerativa. Cuando es grave, puede deberse a una hemorragia digestiva, a una parasitosis masiva o a una neoplasia subyacente.
En las anemias hemolíticas los eritrocitos pueden ver reducida su vida media, como consecuencia de un defecto intrínseco (enzimapatía eritrocitaria por deficiencia de piruvatokinasa o fosfofructokinasa), o por un mecanismo extrínseco (anticuerpos antieritrocitarios transfusionales o heterófilos). También puede ser originada por agentes tóxicos (plomo, paracetamol o N-metil disulfido de la cebolla).
Para realizar el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune, deben expresarse una o más de las siguientes características: esferocitosis marcada, autoaglutinación, Test de Coombs positivo. Ésta prueba, también denominada prueba de antiglobulina directa, se utiliza para detectar anticuerpos o complemento en la superficie de los eritrocitos caninos o felinos, revelándose en forma de aglutinación o hemólisis.
Inclusiones y disposición de los eritrocitos en los frotis sanguíneos
Cuerpos de Heinz
La desnaturalización oxidativa de la hemoglobina favorece la formación de cuerpos de Heinz, no obstante los gatos normales suelen presentar un pequeño número de estas inclusiones. Son elementos difíciles de ver en los frotis de sangre, particularmente en el perro. Aparecen como pequeñas inclusiones excéntricas, o ligeramente sobresalientes en los márgenes eritrocitarios. Miden generalmente de 0,5 a 1,0 micras de diámetro, aunque pueden ser mayores. En los perros con daño oxidativo de las células rojas, la hemoglobina se desplaza hacia la periferia del eritrocito (formación excentrocitos) y los cuerpos de Heinz se hacen más evidentes. Reducen la plasticidad de los glóbulos rojos y los hacen más susceptibles a la hemólisis. Entre las drogas y compuestos oxidantes reconocidos por inducir la formación de cuerpos de Heinz se incluyen cebolla, benzocaína, paracetamol, azul de metileno y propilenglicol (usado en alimentos semi húmedos para gatos). Los gatos enfermos pueden presentar gran cantidad de cuerpos de Heinz, sin que necesariamente estén expuestos a productos químicos o drogas oxidantes. Las enfermedades más comunes asociadas a aumentos en los cuerpos de Heinz son diabetes mellitus, linfosarcoma e hipertiroidismo.
Punteado Basófilo
La agregación in vivo de los ribosomas en forma de a pequeños gránulos basófilos, se conoce como punteado basófilo, normalmente asociado a los eritrocitos inmaduros (respuesta regenerativa a la anemia) en los rumiantes y, en menor medida, a los gatos y perros con anemias marcadamente regenerativas. Cuando el punteado basófilo no se asocia con anemia, es sugerente de envenenamiento por plomo.
Eritrocitos nucleados (eritroblastos: rubricitos y metarubricitos)
El aumento de glóbulos rojos que mantienen su núcleo en la sangre periférica, se asocia con las anemias regenerativas o con la liberación temprana de estas células en respuesta a la hipoxia. El aumento de las células rojas nucleadas también se puede observar en los animales con esplenopatía o con daño microvascular. Su aumento sin relación con el grado de anemia puede estar también asociado con el envenenamiento por plomo. En los animales con eritroleucemia, los eritrocitos nucleados inmaduros suelen presentarse sin policromasia.
Cuerpos de Howell-Jolly
Los restos nucleares en los eritrocitos se denominan cuerpos de Howell-Jolly. Son pequeñas inclusiones redondas azurófilas y pueden observarse en pequeñas cantidades en animales normales, pero las cantidades significativas generalmente se asocian con anemia regenerativa, esplenectomía o supresión de la función esplénica.
Hemoparásitos
La principal enfermedad parasitaria de los eritrocitos de los gatos, y probablemente la causa más común de anemia hemolítica en esta especie, es el microorganismo Mycoplasma haemofelis, agente causante de la anemia infecciosa felina. Se inserta en la membrana de glóbulos rojos y aparece en forma de bastoncillos en la periferia de los eritrocitos, o como un delicado anillo basófilo en estas células. Por lo general son oportunistas y secundarios a otra enfermedad.
Un parásito menos común es el protozoo Cytauxzoon felis, piroplasma que se encuentra en la mayoria de los eritrocitos de los gatos afectados. Se presenta como un anillo de 0,5 a 1,5 micras de diámetro y contiene un núcleo basófilo pequeño. Causa depresión y muerte en prácticamente todos los gatos domésticos infectados.
Los hemoparásitos son poco frecuentes en el perro. Por ejemplo, Mycoplasma haemocanis normalmente se encuentra sólo en la sangre de los perros que han sido esplenectomizados o que tienen un bazo disfuncional. Estos organismos aparecen como puntos pequeños o cadenas a través de la superficie del eritrocito. Es común ver fagocitos y aglutinación asociada al parásito. Babesia canis y Babesia gibsoni son 2 protozoos parásitos de los glóbulos rojos del perro, los que provocan anemia hemolítica severa. B. canis por lo general aparece como estructuras en forma de lágrima, B. gibsoni es más pequeño, aunque varía considerablemente en tamaño y forma.
Inclusiones virales
Las inclusiones virales pueden verse, aunque raramente, en los eritrocitos de los perros con distemper. Estos cuerpos de inclusión son variables en cantidad y tamaño (aproximadamente 1,0 a 2,0 micras), de color azul pálido o magenta. Se observan con mayor frecuencia en los eritrocitos policromatófilos y son patognomónicos de esta infección.
Formación en Rouleaux
La formación en rouleaux (rollos) es la asociación espontánea de los eritrocitos en pilas lineales, semejando pilas de monedas. Una marcada formación en rouleaux es normal en sangre de caballo, y en menor proporción en perros y gatos normales. El rouleaux se favorece cuando la concentración de proteínas plasmáticas, como el fibrinógeno y las inmunoglobulinas, se incrementa. El aumento de esta formación a menudo es sugerente de una gammapatía, también es un marcador hematológico de inflamación y se correlaciona directamente con la velocidad de eritrosedimentación (VHS).
Aglutinación
La aglutinación de los eritrocitos en grupos o racimos irregulares de células, es el resultado los puentes que los anticuerpos forman con los eritrocitos. La aglutinación es muy sugestiva de anemia hemolítica inmunomediada. También puede observarse después de una transfusión incompatible. Para confirmar que la aglutinación está presente, puede mezclarse una pequeña cantidad de sangre con una gota de solución salina isotónica; la aglutinación persistirá, mientras que el rouleaux se dispersará. La aglutinación puede llegar a ser tan marcada que puede verse en el frotis de sangre y en las paredes del tubo con EDTA. La prueba de Coombs no necesariamente indica si la aglutinación está presente. De hecho esta prueba puede ser negativa en estos pacientes, presumiblemente debido a que los anticuerpos involucrados se arrastran por el lavado de los eritrocitos previo a la prueba.
Hiperglobulia
Los aumentos significativos en el hematocrito y en el recuento de eritrocitos, se presentan en las denominadas policitemias, poliglobulias o hiperglobulias. Son de tipo relativo cuando se observan durante la hemoconcentración en los estados de deshidratación (sudoración profusa, diarreas, vómitos, poliuria, etc). La hiperglobulia absoluta (primaria) o Policitemia Vera es un síndrome mieloproliferativo que se presenta además con recuentos altos de leucocitos y plaquetas y con valores de eritropoyetina normales o bajos. Las hiperglobulias secundarias o sintomáticas son compensatorias (reactivas), como las observadas en la hipoxia exógena (mal de montaña) o en la hipoxia endógena (insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas y en los síndromes paraneoplásicos). Se presentan con niveles de eritropoyetina normales o bajos.
La información cuantitativa de la serie roja incluye el recuento de glóbulos rojos, medición de hemoglobina, hematocrito (medidas de masa eritrocitaria), y el cálculo de los índices eritocitarios (volumen corpuscular medio VCM, hemoglobina corpuscular media HCM, concentración de hemoglobina corpuscular media CHCM y la distribución del diámetro eritrocitario HCM. Las proteínas totales proporcionan información acerca del estado de hidratación, y sus aumentos pueden delatar los aumentos falsos o relativos en la masa de glóbulos rojos.
La información cualitativa de los eritrocitos se relaciona con su morfología en los frotis sanguíneos. En éstos se evalúa el tamaño (anisocitosis), la forma (poiquilocitosis) y la coloración (incluye la policromasia o aumento del número de eritrocitos inmaduros y la hipocromasia o reducción de la hemoglobina en los eritrocitos).
Entre las preguntas y respuestas clave para evaluar correctamente la serie roja en el hemograma, se incluyen las siguientes:
1) La masa de glóbulos rojos: ¿disminuye (anemia), aumenta (policitemia), o está dentro de los intervalos de referencia?
La respuesta depende de la evaluación de los indicadores de la masa eritrocitaria.
2) Si disminuye, ¿la anemia es regenerativa o no regenerativa?
La evaluación del frotis sanguíneo es el primer paso para el reconocimiento de las anemias regenerativas. Un aumento del número de eritrocitos policromatófilos en el frotis sugiere una regeneración eritrocitaria.
La regeneración se confirma mediante el recuento absoluto de reticulocitos. En perros y gatos una cantidad de reticulocitos superior a 80.000/μL indica regeneración.
3) Si es regenerativa, ¿es por hemorragia o por hemólisis?
La historia y los signos clínicos, además del examen físico, son la clave para la diferenciación. La mayoría de las causas hemorrágicas son reconocidas de esta manera.
La hemoglobinemia y la hemoglobinuria se asocian a la hemólisis.
Los recuentos muy elevados de reticulocitos (>200.000/μL), son sugerentes de anemia hemolítica.
Cuando se sospecha hemólisis, la morfología de los glóbulos rojos debe ser analizada mediante sus formas anómalas, que son características de ciertas enfermedades hemolíticas. Se incluyen acá:
Los esferocitos
Los cuerpos de Heinz
Los esquistocitos
Los agentes etiológicos (Mycoplasma, Babesia)
Las células fantasma (eritrocitos sin hemoglobina, en orina)
Los excentrocitos (pseudoesferocitos, con una banda periférica deshemoglobinizada).
4) Si la anemia es no regenerativa ¿puede determinarse el mecanismo sin una evaluación de médula ósea?
La anemia por enfermedad inflamatoria es la más común en perros y gatos, y puede ser diagnosticada presuntivamente en el hemograma. Sus características incluyen:
Leve a moderada anemia normocítica normocrómica
Leucograma inflamatorio.
La deficiencia de hierro causa una anemia microcítica hipocrómica no regenerativa, características por la que puede ser diagnosticada presuntivamente.
Las anemias megaloblásticas (anemias por defecto de la maduración nuclear), son generalmente carenciales y pueden presentar células rojas gigantes (macrocitos o megaloblastos) en la circulación periférica. Se requiere de su confirmación en el mielograma.
La mielofibrosis de la médula ósea produce anemia no regenerativa, con las siguientes características:
Poiquilocitosis con dacriocitos y ovalocitos
Leucopenia
Respuesta variable de las plaquetas
Se requiere confirmación mediante biopsia de médula ósea.
Las anemias no regenerativas que presentan un gran número de eritroblastos (>10/100 leucocitos) y ausencia de policromasia (respuesta inapropiada de células rojas nucleadas), indican un daño en el estroma de la médula ósea. Las causas son más probables:
Intoxicación por plomo en perros
Infección por FeLV en gatos.
Todas las demás anemias no regenerativas que presentan hallazgos inespecíficos en el hemograma se pueden analizar con mayor precisión mediante la evaluación cito-histológica de la médula ósea.
5) Si la masa de glóbulos rojos aumenta, ¿es una hiperglubulia relativa o absoluta?
La hiperglobulia relativa debido a deshidratación es la forma más común. Se caracteriza por:
Aumento de la masa de glóbulos rojos
Aumento de las proteínas totales
Los marcadores bioquímicos de la deshidratación (electrolitos, gases sanguíneos)
Cuando se descarta la hiperglobulia relativa, los casos restantes son hiperglobulias absolutas.
6) Si es una hiperglobulia absoluta, ¿es primaria o secundaria?
La hiperglobulia absoluta de tipo secundario, se asocia con una serie de otras enfermedades, incluyendo:
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades pulmonares
Enfermedades renales
Neoplasias renales (primarias o metastásicas)
Enfermedad de Cushing.
En ausencia de tales causas subyacentes, la hiperglobulia absoluta se considera primaria y es debida a un trastorno mieloproliferativo denominado policitemia vera, que se caracteriza por:
Oxigenación normal de los tejidos (gasometría arterial normal)
Niveles de eritropoyetina normales.
