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FUNCIÓN RENAL

EVALUACIÓN BIOQÚIMICA DE LA FUNCIÓN RENAL

INTRODUCCIÓN
  
El riñón, como el hígado, realizan una variedad de funciones de gran importancia para el mantenimiento de la homeostasis normal. Participa en la excreción de desechos, en la regulación del equilibrio ácido-base y en  el equilibrio de hidroelectrolítico. El buen rendimiento de estas funciones depende tanto de la filtración glomerular normal como  de la integridad de los túbulos renales. El panel renal primario evalúa ambas funciones renales.
 
Es importante señalar que el análisis de orina, aunque no es una parte del perfil bioquímico, es una parte esencial del panel renal primario. El panel renal secundario está diseñado principalmente para evaluar los cambios que pueden producirse como consecuencia de una enfermedad renal.
 
NITRÓGENO UREICO: Es la cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo. La urea es una sustancia secretada a nivel del hígado, producto del metabolismo proteico y se elimina a través de los riñones. Generalmente es utilizado como una prueba del funcionamiento renal en mamíferos.  Una disminución de sus niveles puede revelar una dieta pobre en proteínas, una insuficiencia hepática (concomitante al aumento de amonio en sangre) o el uso de esteroides anabólicos.  Un aumento de los niveles se produce cuando se reduce la capacidad de filtración glomerular o cuando el catabolismo proteico está exacerbado. Además de la insuficiencia renal, las lesiones de la vejiga o la uretra también causan un incremento en sus niveles sanguíneos. Además, se pueden observar valores elevados de nitrógeno ureico sanguíneo en la insuficiencia cardíaca, en la hipofunción de la glándula suprarrenal (Addison) y en el shock, aumentos que corresponden a la denominada uremia prerrenal.
 
PANEL RENAL PRIMARIO
 
Nitrógeno ureico en sangre (NUS): La urea es un producto de desecho de los compuestos nitrogenados que se excreta por el riñón mediante filtración glomerular. El nitrógeno ureico en sangre (NUS) se utiliza principalmente como un indicador de la tasa de filtración glomerular. La azotemia (elevaciones en el NUS) puede ser de 3 tipos:
 
• Pre- renal: debida a una perfusión renal disminuida,
• Renal: debida a una enfermedad renal primaria,
• Post-renal: debida a la obstrucción o ruptura uretral o vesical
 
Las elevaciones de NUS sólo deben interpretarse a la luz de la densidad específica de la orina. Si el NUS está elevado y la densidad urinaria indica que los túbulos renales están concentrando, entonces la azotemia más probable es de origen prerrenal. Si el NUS está elevado, pero la densidad urinaria es isostenúrica (densidad entre 1,008 y 1,017), entonces se sospecha de enfermedad renal primaria. El valor de la urea como una prueba de la función renal, puede no ser una prueba muy sensible o específica. En la enfermedad renal primaria aproximadamente las 3/4 partes de ambos riñones pueden dejar de ser funcionales antes que el NUS se eleve. Además, los niveles circulantes de nitrógeno ureico se ven influidos por muchos otros factores. Para entender mejor cómo interpretar los valores de urea, que es la primera
necesario entender cómo se produce la urea.
 
CREATININA
 
Creatinina, un subproducto del metabolismo muscular y es excretado exclusivamente por filtración glomerular. Por lo tanto, los niveles séricos de creatinina, así como los niveles de NUS, se utilizan como estimaciones de la tasa de filtración glomerular, siendo equivalentes las interpretaciones de la elevación de la creatinina y NUS séricos, sin embargo, la creatinina está menos influenciada por factores extrarenales. Por esta razón, las mediciones séricas secuenciales de creatinina suelen utilizarse para la evaluación pronóstica de una insuficiencia renal. Cuando los factores como la dieta y la hidratación son constantes, los pacientes con enfermedad renal y elevación secuencial de los niveles de creatinina sérica tienen un pronóstico mucho más reservado que los pacientes con enfermedad renal y una disminución secuencial de los niveles de creatinina sérica.
 
CREATININA: Es un producto nitrogenado de desecho no proteico. La disminución de sus niveles no tienen significación clínica.  En mamíferos un aumento de los niveles sanguíneos indican una filtración renal deficiente.  Los aumentos de nitrógeno ureico con creatinina normal pueden sugerir trastornos pre-renales, tempranos o leves.  Un trastorno pre-renal severo presenta niveles de nitrógeno ureico y creatinina elevados.  Aumentos de creatinina, nitrógeno ureico y fósforo elevados indicaría una enfermedad renal severa (insuficiencia renal crónica). En aves y reptiles no es de utilidad la evaluación de la creatinina en la función renal. 
 
ÁCIDO ÚRICO: Es el producto final de las purinas, que son el productos del catabolismo proteico.  La disminución de sus niveles no son importantes clínicamente.  Un aumento puede reflejar destrucción celular o enfermedades como leucemia, neumonía o intoxicación durante la preñez.  Una enfermedad renal grave en mamíferos puede mostrar niveles elevados de ácido úrico. En aves y reptiles, por su metabolismo uricotélico primario, su medición se utiliza como prueba de función renal, haciendo el diagnóstico diferencial con la hiperuricemia por gota.
 
CALCIO: La dieta, los niveles hormonales y proteicos influyen en los niveles de calcio en sangre.  El calcio es esencial para los procesos de coagulación y para la actividad de membrana de las células sanguíneas.  La hipocalcemia puede provocar alteraciones pancreáticas y una actividad disminuida de la glándula paratiroides.  La hipercalcemia puede reflejar algunos procesos neoplásicos, hiperproteinemia, hiperactividad paratiroidea y exceso de vitamina D.
 
FÓSFORO: También se ve afectado por la dieta; además por el metabolismo de los carbohidratos, los niveles de parathormona, calcitonina y la función renal.  Una hipofosfatemia puede indicar una glándula paratiroides hiperactiva o tumores malignos; desnutrición y malabsorción. Hiperfosfatemia puede encontrarse con un el hipoparatiroidismo e insuficiencia renal. 
 
URIANALISIS 
 
El análisis de orina, al igual que el hemograma, no son parte del perfil bioquímico. Sin embargo, existen varias razones para hacer estos exámenes en conjunto: Al igual que el hemograma, el urinanálisis entrega valiosa información acerca del estado general de salud y del estado de hidratación. Además, los parámetros renales del perfil bioquímico no pueden ser correctamente interpretados sin la información aportada por el análisis de orina.

El urianálisis tiene tres componentes: examen físico, examen químico y examen microscópico del sedimento de orina. El examen físico incluye la evaluación del color, turbidez, y la densidad o gravedad específica.  La evaluación química incluye la evaluación semicuantitativa de proteínas, cetonas, glucosa, bilirrubina, urobilinógeno y sangre  oculta. También se determina el pH de la orina. El sedimento de orina es la evaluación microscópica de los elementos figurados de la orina, los cristales, las células, los cilindros y los microorganismos.

EXAMEN FÍSICO 

Color: La orina normal es de color amarillo a ámbar. En general, cuanto más diluiída se encuentra, menos intenso será el color. Numerosas anormalidades provocan cambios en el color. La hemorragia franca se presenta con color rojo en la orina. El color rojo oscuro o marrón aparece en orinas con hemoglobinuria o mioglobinuria. La bilirrubina tiñe la orina con un color naranja-marrón. Los tratamientos farmacológico pueden también alterar el color de la orina. Turbiedad: Normalmente la orina felinos y caninos son claras; los aumentos de turbidez es generalmente un reflejo de un aumento de partículas. Tales partículas se identificarán durante el examen microscópico del sedimento.

DENSIDAD O GRAVEDAD ESPECÍFICA

La gravedad específica se utiliza para estimar la capacidad de los túbulos renales para concentrar o diluir la orina, por lo tanto es una verdadera prueba de la función renal. No hay “valor normal" para la densidad urinaria. La orina puede tener un peso específico entre 1.001 y 1.060 en el perro y hasta 1.080 en el gato. La densidad normal del plasma es entre 1,008 y 1,012, cuando el riñón no ha hecho ningún trabajo adicional de dilución o concentración. Cuando la orina tiene una gravedad específica de 1.008-1.012 se dice que tiene un peso específico en el fijo está en el rango isostenúrico (En la práctica, la mayoría de los autores amplía este rango hasta 1.017. Cuando este valor es mayor que 1.025 implica una concentración tubular renal; cuando está por debajo de 1,008 indica dilución.

Los animales normales pueden tener gravedades específicas urinarias en el rango isostenúrico, diluído o concentrado, dependiendo de su estado de hidratación. En los animales con diuresis aumentada se espera que presenten gravedades específicas de orina en rango de dilución. En contraste, los animales deshidratados, se espera observar orinas concentradas. Como se dijo anteriormente, la interpretación de azotemia depende en gran medida la gravedad específica de la orina. La azotemia prerrenal resulta de una perfusión renal reducida, generlmente es observada en condiciones tales como la deshidratación y el shock, con elevados valores de NUS y creatinina asociados a una alta gravedad específica urinaria. En contraste, la azotemia primaria, o renal, se suele asociar a una incapacidad de los túbulos para concentrar o para diluir el filtrado glomerular, por lo tanto, la elevación del NUS generalmente se acompaña de una gravedad específica en el intervalo isostenúrico. Una elevada gravedad específica con azotemia o deshidratación indica que al menos dos tercios de los túbulos no son funcionales.

EXAMEN QUÍMICO

Proteína en orina: Los niveles de proteína en la orina son habitualmente determinados con tiras reactivas y, al igual que la mayoría de los parámetros renales, proteinuria debe ser evaluada a la luz de la gravedad específica de la orina. Una proteinuria de 1 a 2+ es mucho más significativa en una orina diluida que en una muestra concentrada. Hay muchas causas de proteinuria y en la mayoría de los casos la diferenciación depende de los hallazgos en la tira reactiva o en el sedimento. La hemorragia o inflamación en las vías urinarias puede causar proteinuria y será reconocido sobre la base la cantidad de células en el sedimento.   

 

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La mioglobinuria o hemoglobinuria (también detectadas como  sangre oculta en heces) pueden ser una causa de la proteinuria que, si están ausentes, y no hay contaminación urinaria con secreciones de la vía urinaria baja, la proteinuria debido a fugas glomerulares es muy sugerente. Sin embargo, se debe recordar que hay condiciones tales como shock o la fiebre alta pueden causar proteinuria inespecífica moderada.

Las cetonas en la orina pueden ser fácilmente detectada con tiras reactivas. Los cuerpos cetónicos se encuentran en la orina cuando el metabolismo lipídico ha reemplazado al de los hidratos de carbono como la principal fuente de energía. Esto ocurre en una amplia variedad de condiciones, incluyendo el ayuno prolongado, la inanición y la diabetes mellitus. La cetonuria generalmente se asocia con la acidosis metabólica.

La glucosa circulante en los animales normales difunde a través del filtrado glomerular y luego se reabsorbe hacia la circulación general por los túbulos renales. La glucosuria es habitualmente observada en asociación con la hiperglicemia cuando se ha superado la reabsorción máxima del túbulo renal (180 mg/dl). En ocasiones la glucosuria se presenta en la enfermedad renal como un hallazgo inespecífico y, raramente, se presenta en enfermedades renales congénitas con niveles normales de glicemia, pero con túbulos renales con una reducida capacidad de reabsorción. El cuadro clínico más frecuente de glucosuria es, por lo tanto, la diabetes mellitus. La glucosuria en esta condición también predispone a la cistitis bacteriana, y si la orina se deja en reposo después de la recolección, la glucosuria puede no ser detectada por el metabolismo bacteriano. Los falsos positivos se pueden obtener en los gatos con hematuria. Los falsos negativos puede ser visto en animales que excretan ácido ascórbico en la orina como ocurre también en la diabetes mellitus.

UROBILINÓGENO 

El urobilinógeno se produce en el intestino por las bacterias que reducen la bilirrubina. Aproximadamente el 10% del urobilinógeno producido recircula por la circulación portal hacia el hígado y regresa por la vía biliar al intestino. El diez por ciento que recircula al hígado alcanza la circulación general y se convierte en una parte del filtrado glomerular, excretándose por la orina. Si el urobilinógeno se produce sólo por la bilirrubina que ha entrado en el tracto intestinal, su presencia en la orina se considera un indicador que el conducto biliar se encuentra muy secretor. De manera similar, la ausencia de urobilinógeno urinario debería teóricamente indicar una obstrucción del conducto biliar. Desafortunadamente, la prueba es de baja sensibilidad porque el urobilinógeno es lábil y se convierte en una forma inerte, disminuyendo su valor interpretativo.

La  sangre  oculta  es  prueba  es  para  detectar   la presencia  de  mioglobina  o  hemoglobina,  siendo obviamente   positiva  en  la hematuria, hemoglobinuria  y  mioglobinuria. La  mioglobinuria  está  presenta en algunas enfermedades  musculares, hemoglobinuria puede verse cuando existe una marcada hemólisis, y la hematuria se ve con hemorragia en cualquier nivel del tracto urogenital.  La hematuria se establece mediante la presencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. La mioglobina puede distinguirse de la hemoglobina mediante la prueba de precipitación con cloruro de amonio.

pH urinario en la orina de los carnívoros normalmente  es moderadamente ácido. En cuadros de cistitis el pH puede alcalinizarse debido a la presencia de bacterias que hidrolizan la urea. La orina que se deja reposar antes de la prueba también puede ser alcalina debido a la acción bacteriana.

SEDIMENTO URINARIO

Las células habitualmente observadas en el sedimento urinario son de 3 tipos: glóbulos blancos, glóbulos rojos y células epiteliales. En la orina de micción espontánea pueden observarse 4-5 glóbulos rojos por campo de alto aumento, 5-8 leucocitos y ocasionales  células epiteliales, que se consideran dentro de los límites normales. Cantidades ligeramente más altas puede ser vistas en las muestras de obtenidas por sondaje.

Un aumento del número de los glóbulos rojos indica una hemorragia en la vía urogenital, mientras que el aumento en el número de leucocitos indica una inflamación en el tracto urogenital. El aumento de las células epiteliales en el sedimento es más difícil de interpretar. Pueden encontrarse tres tipos de células epiteliales en orina: epiteliales escamosas de la vagina o del prepucio, células transicionales del tracto urinario inferior y las células renales, de menor tamaño y de alta relación núcleo / citoplasma. En muchos casos tipo de célula epitelial es difícil de establecer y su aumento en el sedimento generalmente se asocia a inflamación, degeneración o neoplasia del tracto urogenital. Se recomienda la evaluación citológica de un frotis de sedimento teñido en casos de aumento de células epiteliales en el sedimento urinario.

Los cristales de fosfatos amorfos y estruvita en pequeñas cantidades suelen estar presente en la orina de perros y gatos normales, aunque éstos últimos se les asocia a cuadros infecciosos o litogénicos. Entre los cristales de importancia patológica en perros y gatos se incluyen biurato de amonio y tirosina (asociados con enfermedad hepática); oxalato de calcio (asociado con toxicosis por etileno glicol) y los cristales de cistina (asociados con un defecto metabólico hereditario).

Los cilindros son probablemente el hallazgo más importante en el sedimento urinario, ya que denotan una la lesión renal. La presencia de cualquier tipo de cilindro en la orina es anormal y por lo general implica un cierto grado de daño renal. Los cilindros pueden ser hialinos, celulares, granulares, hialinos y céreos. Los cilindros hialinos están compuestos de mucoproteínas y se ven en las lesiones renales leves y en fugas glomerulares. Los animales febriles con riñones normales pueden presentar ocasionales cilindros hialinosen la orina. Los cilindros celulares pueden ser de glóbulos rojos, glóbulos blancos, o células epiteliales. Los cilindros de glóbulos rojos indican hemorragia o inflamación renal, los cilindros de glóbulos blancos indican inflamación renal y los de células epiteliales indican degeneración tubular aguda. Los cilindros granulares son simplemente cilindros de células epiteliales, las cuales se han degenerado hasta el punto que ya no pueden ser identificadas como células individuales. Los cilindros granulares son de dos tipos: granulosos gruesos (a principios de la etapa) y granulosos finos (etapa final). Ambas formas deben interpretarse como evidencia de una degeneración tubular. Con tiempo el cilindro granuloso fino se modifica adicionalmente para formar un elemento bastante homogéneo con aspecto de cera. Los cilindros cerosos indicar degeneración tubular crónica y debes distinguirse de los cilindros hialinos. En animales con degeneración tubular en curso es posible ver en el sedimento células epiteliales, cilindros granulares y ceroso simultáneamente.

Las bacterias en la orina sólo son sólo significativas en orinas colectadas en forma aséptica tomadas de de la vejiga que son inmediatamente evaluadas. Más de 100,000 bacterias / mL indica infección bacteriana del tracto urogenital. La inmediatez del análisis es importante porque las bacterias se multiplican rápidamente en la orina de muestras en reposo.